Demande de dispositif prévisionnel de secours

Tous les champs sont obligatoires

Organisme demandeur

Raison sociale
Adresse
CP, commune
Tél port.Tél fixeFax
Email
Représentant légal
(Prénom, Nom)
 Fonction

Caractéristiques de la manifestation

Nom de la manifestation
Type de manifestation
Représentant sur place
(Prénom, Nom)
 Fonction
Tél port.Autre numéro
Adresse précise, si besoin points de repères ou coordonnées GPS

Attention :

– Si la manifestation est très différente d'un jour à l'autre, il est impératif d'utiliser un dossier de demande de DPS différent pour chaque jour
– Les horaires à renseigner sont les horaires durant lesquels notre présence est sollicitée.
– Dans le cas où les horaires couvrent les horaires de repas, l'organisme demandeur devra fournir repas et boissons aux secouristes présents.
– Dans tous les cas, un plan du site/parcours doit être joint au dossier
Date(s)
Heure début
Heure fin
Emplacement sur le site

Activité de la manifestation

I) Le public de la manifestation

Demandez-vous des secours pour le public de la manifestation ? oui   non
Si non, comment et par qui sont assurés les secours du public ?
Effectif prévisible public attendu sur l'ensemble de la manifestation personnes
Effectif prévisible public attendu par jour personnes
Tranche d'âgede ans à ans
Personnes à mobilité réduite
Manifestation ouverte à tous oui   non
Présence du public
Comportement prévisible du public
Vente d'alcool sur site oui   nonRestauration sur le site oui   non

II) Les acteurs de la manifestation

Demandez-vous des secours pour les participants/les acteurs de la manifestation ? oui   non

Si non, passez directement au chapitre III

Effectif prévisible d'organisateurs par jour personnes
Effectif prévisible de participants par jour personnes
Tranche d'âgede ans à ans
Les participants sont-ils

III) Cas des manifestations sportives

Votre fédération vous impose-t-elle des contraintes en termes de secours ?
Si oui, précisez
Les participants ont-ils passé une visite médicale ?
Une collation est-elle prévue pour les sportifs ?
Du personnel d'encadrement est-il prévu ?
Des signaleurs/commissaires sont-ils prévus ?
Une voiture balai est-elle prévue ?

Caractéristiques de l'environnement et de l'accessibilité au site

Evènement en salle oui   nonEn forêt oui   non
Structure non permanente (chapiteau, gradins...) oui   nonEspace naturel oui   non
Si espace naturel, de quelle surface ?
Evènement sur circuit oui   nonForte pente sur le parcours oui   non
Si oui, protection du public ? oui   nonDistance de la forte pente m
Dans le cas d'un parcours, est-il accessible en tous points par un véhicule de secours ? oui   nonDistance maximale entre les deux points les plus éloignés du site m
Déplacement sur le site difficile pour les secours ? (public dense ?) oui   nonDistance de brancardage maximum m
Plan d'eau sur le site ? oui   nonSi oui, accueillant des activités ? oui   non
Si oui, qui en assure la sécurité ?
Activités pyrotechniques liées à la manifestation ? oui   non
Si oui, qui en assure la sécurité ?

Autres secours présents sur la manifestation

NomPortable
Médecins
Infirmiers
    
  Nombre de personnel
Forces de l'ordre    
Personnes de contact, coordonnées et commentaires libres

Délai d'intervention des secours publics

Sur quelle commune est situé le centre d'incendie et de secours le plus proche ?
Délai de route
Sur quelle commune est situé le centre hospitalier le plus proche ?
Délai de route

Délai = temps de trajet entre la structure et le point d'accès le plus défavorisé du site de la manifestation. Y ajouter le temps d'activation et de regroupement du personnel de secours public (5 - 10min pour les corps de sapeurs pompiers volontaires)

Structures sur place mises à disposition de l'ADPC

Ces moyens doivent être :

  • à proximité immédiate de la manifestation,
  • faciles d'accès et
  • localisés sur le plan du site

      
Ligne de téléphone fixeN° 
DZ : Zone susceptible de permettre l'atterrissage d'un hélicoptère à proximité oui   non
Existence d'une voie d'accès réservée pour les secours ? oui   non
Existence d'un parking réservé pour les véhicules de secours (4m x 7m par véhicule) oui   non

DZ : Drop Zone = Aire de 25mx25m mini, dégagée de tout obstacle aérien (ligne électrique ou téléphonique, pylône), et à distance d'animaux ou de tout objet pouvant s'envoler (tentes, banderoles, barrières). Terrain ne devant pas être clos.

Documents à nous faire parvenir avec votre demande

  • Arrêté préfectoral et/ou municipal
  • Plan(s) du site
  • Avis de la commission de sécurité
  • Plan(s) d'accès
  • Avis et cahier des charges fédéral
  • Annuaire téléphonique du site